Cody Massa
Responsable de adquisiciones
Enviado por correo electrónico a: solicitation.questions@ahca.myflorida.com
Re: 2022 SMMC Re-Procurement
Estimado Sr. Massa:
El Florida Health Justice Project (FHJP) presenta las siguientes sugerencias para mejorar los procesos existentes del Programa SMMC. No necesitamos redactar nada en este documento.
FHJP es una organización de defensa de la salud sin ánimo de lucro cuya misión es ampliar el acceso a la asistencia sanitaria centrándose en las poblaciones más vulnerables de Florida. En consecuencia, hemos dado prioridad al trabajo en nombre de los ancianos frágiles y discapacitados de bajos ingresos que requieren servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) con el fin de permanecer con seguridad en el hogar y fuera de una institución y que están inscritos en la Exención de Cuidados a Largo Plazo (LTC). También damos prioridad al trabajo con niños vulnerables y mujeres embarazadas. Todas estas poblaciones están inscritas en SMMC.
Necesidad de garantizar que las notificaciones y los derechos de audiencia tengan sentido
Aplaudimos a la Agencia por el lenguaje a favor del consumidor en relación con los derechos de audiencia imparcial en la recientemente aprobada solicitud de renovación de LTC 1915(c). Véase, 1915 (c) solicitud de renovación, Apéndice F-1: Oportunidad de solicitar una audiencia imparcial en 212. (El lenguaje en el contrato actual núcleo que rige tanto LTC y MMA también es excelente. Véase AHCA Contrato, Anexo II, Alcance del Servicio-Core Provisions, 89-91.)
Sin embargo, el número de afiliados que pueden ejercer sus derechos procesales de manera significativa es excesivamente bajo. Estamos en proceso de revisar 161 decisiones de audiencia para todas las decisiones de audiencia imparcial en apelaciones de LTC en el transcurso de un año: Del 3 de junio de 2020 al 3 de junio de 2021. Hasta la fecha, hemos revisado 90 decisiones, más de 50% del total. Sólo dos (2) tenían abogado. No es sorprendente que, dados los desafíos que enfrentan los litigantes pro se y la inmensa ventaja de la que gozan los planes que están bien representados en el nivel de audiencia, solo 9 de las audiencias (10%) revisadas hasta la fecha se decidieron a favor del peticionario (otros 7 prevalecieron en parte y perdieron en parte).
Sugerencia:
En consecuencia, instamos a que el modelo de Notificación de determinación adversa de prestaciones incluya una referencia a la disponibilidad de asistencia jurídica gratuita y un enlace actualizado a los proveedores locales de asistencia jurídica. Es significativo que exista un precedente estatal de inclusión de información relativa a los servicios jurídicos gratuitos en los Avisos de acción de casos proporcionados por el Departamento de Infancia y Familias.
Esta mejora sugerida generará probablemente audiencias adicionales. Instamos a que el coste de esas audiencias adicionales corra a cargo de los planes. El proceso de contratación debería incluir un debate sobre cómo repartir equitativamente ese coste adicional entre los planes.
Si bien los datos de las audiencias anteriores se refieren únicamente a las audiencias de LTC, la inclusión de la información de contacto de los servicios jurídicos en los avisos de determinación adversa de beneficios (ABD) debería exigirse en todos los avisos de ABD del programa SMMC.
Necesidad de garantizar que las normas de los planes para la cobertura de los servicios requeridos no sean más restrictivas que las normas de la Agencia y que los servicios médicamente necesarios se presten realmente. A continuación se describen dos ejemplos que ilustran la necesidad de esta mejora.
Comidas a domicilio
En el transcurso de la representación de clientes de LTC cuyos servicios han sido denegados, reducidos o cancelados, hemos identificado circunstancias en las que el plan está empleando una norma de cobertura más restrictiva que la de la AHCA. Por ejemplo, un plan canceló el servicio de comidas a domicilio para dos de nuestros clientes, a pesar de que la salud de los afiliados había empeorado y no estaban recibiendo ningún apoyo adicional, ni a través de los servicios del plan ni de apoyo informal.
Cuando revisamos los requisitos de cobertura del plan para HDM, quedó claro que las normas del plan eran más restrictivas que las de AHCA, por ejemplo, la norma del plan excluía de la cobertura: a quienes no residen solos o pasan largos periodos de tiempo solos; y a quienes residen con un familiar. Estas exclusiones de la cobertura no aparecen en la norma de AHCA.
Suponemos que hay otras personas a las que, como a nuestros clientes recientes, también se les deniega el HDM basándose en los parámetros de cobertura excesivamente restrictivos de los planes. El plan en nuestros casos resolvió ambas apelaciones HDM antes de que pudiéramos explorar estas cuestiones a través de descubrimiento, y la Agencia aún no ha respondido a nuestra solicitud de medidas correctivas específicas.
Salvaslips:
A nuestra clienta, que padece incontinencia y recibe cobertura para pañales de adultos, se le denegó la cobertura para salvaslips (un servicio que se le había prestado anteriormente). La hija de nuestra clienta incluso se ofreció a recibir menos pañales si podía conseguir salvaslips para su madre. Explicó al gestor de casos que los salvaslips son mucho más fáciles de cambiar que los pañales, y que la posibilidad de cambiarlos con más frecuencia y mantener a su madre más seca disminuye el riesgo continuo de infecciones del tracto urinario (ITU) de su madre.
El gestor del caso le dijo a la hija que el plan "ya no cubre" los salvaslips, aunque sean más baratos que los pañales. Que sepamos, no hay ninguna póliza escrita en la que el plan excluya la cobertura de los salvaslips.
Como en el caso de HDM, después de que presentáramos la solicitud de audiencia y estuviéramos a punto de iniciar la presentación de pruebas, el plan revocó su denegación y aprobó la cobertura. La Agencia aún no ha respondido a nuestra solicitud de medidas correctoras específicas para garantizar que no se deniegue de forma similar la cobertura de salvaslips a otros afiliados a este plan.
Sugerencia:
De conformidad con la autoridad y la responsabilidad de la Agencia de garantizar que las políticas de cobertura de los planes de atención administrada se ajusten a la autoridad federal y estatal vigente, sugerimos que las siguientes medidas correctivas se integren como parte del proceso de contratación.
En primer lugar, establecer normas de cobertura para todos los servicios, por ejemplo, HDM, salvaslips, etc. Estas normas deben ser uniformes en todo el programa SMMC. Estas normas uniformes deben publicarse en el sitio web de la AHCA y en los manuales impresos que se entregan a los afiliados. Esto ayudará a asegurar que los planes no puedan crear sus propias políticas de cobertura que sean más restrictivas que las de la AHCA (como en el ejemplo del HDM anterior). También evitará que los planes apliquen políticas y prácticas no publicadas que excluyan totalmente la cobertura de un servicio (ejemplo del salvaslip).
En segundo lugar, el proceso de contratación debe garantizar que los planes estén claramente sujetos a daños liquidados por una política y/o práctica de exclusión de servicios cubiertos médicamente necesarios, y/o la aplicación de una política o práctica de cobertura que sea más restrictiva que la de la AHCA.
Necesidad de garantizar que las políticas y prácticas de los subcontratistas no repercutan negativamente en el acceso de los afiliados a los servicios médicamente necesarios.
En el curso de la asistencia a niños que necesitan terapias pediátricas, por ejemplo logopedia, hemos detectado problemas que repercuten negativamente en el acceso a servicios médicamente necesarios debido a las políticas y prácticas de los subcontratistas que, entre otras cosas, dan lugar a una falta de adecuación de la red.
Sugerencia:
Instamos a la Agencia a que incorpore salvaguardias para los consumidores que garanticen que las políticas y prácticas de los subcontratistas no afecten negativamente al acceso de los afiliados a los servicios médicamente necesarios. El proceso de readquisición presenta una oportunidad para garantizar que se adopte un lenguaje contractual que exija que los subcontratistas cumplan con el requisito de la proporción de pérdidas médicas aplicable a las MCO; poner a disposición del público todos los estados auditados de los subcontratistas, incluidos los informes MLR auditados; y garantizar que no se permita a los subcontratistas transferir esencialmente los "riesgos de capitación" a los proveedores de la red de subcontratistas.
Necesidad de garantizar que los planes aborden los determinantes sociales de la salud
Hoy en día se sabe que la salud de los pacientes depende no sólo de una atención excelente, sino también de los múltiples factores sociales determinantes de la salud. Animamos encarecidamente a la Agencia a utilizar el proceso de contratación como una oportunidad para poner Medicaid a trabajar para abordar los determinantes sociales de la salud.
Sugerencia:
Todos los planes deberían estar obligados a detectar los determinantes sociales de la salud y a poner en contacto a los afiliados con los recursos disponibles. También se debe animar a los planes a maximizar el papel reembolsable de los asistentes sociales y trabajadores sociales que ayudan a los afiliados/pacientes a abordar los determinantes sociales de la salud, por ejemplo, la inseguridad de la vivienda, la inseguridad alimentaria, la falta de acceso al transporte.
Necesidad de garantizar una mejor salud materna:
Florida recibe un suspenso de March of Dimes en salud materna. Al mismo tiempo, académicos y profesionales están realizando una importante labor para mejorar la situación. Florida cuenta con una gran experiencia en la mejora de la salud materna, incluida la lucha contra las disparidades.
Sugerencia:
Animamos a que el proceso de contratación incluya la consulta a proveedores con un historial demostrado de mejora de los resultados. Entre los que deberían ser consultados, las matronas, y en particular las matronas negras que atienden a mujeres y partos negros, pueden aportar información vital sobre las mejores prácticas y los modelos que deben fomentarse a través del proceso de contratación.
La contratación y los futuros contratos deben hacer hincapié no sólo en la mejora de los resultados de salud materna, sino también en la reducción de las disparidades persistentes en los resultados de salud materna. La clave para alcanzar estos objetivos es reducir las tasas de cesáreas, aumentar el acceso a proveedores cultural y lingüísticamente congruentes, incluidas las comadronas y las doulas, y abordar los prejuicios de los proveedores. Observamos que en 2020 FHJP llevó a cabo una encuesta de "comprador secreto" de matronas disponibles para todos los planes que sirven a la región de Miami-Dade y encontró pocas matronas dentro de la red que aceptaban nuevos pacientes miembros. Los resultados de la encuesta no eran nuevos. La falta de redes adecuadas de proveedores de matronas viene de lejos y el proceso de contratación debería exigir un mayor número de matronas.
Las bajas tasas de las matronas del plan se atribuyen en parte a las bajas tasas de reembolso y en parte a los grandes obstáculos burocráticos a los que se enfrentan muchos pequeños proveedores. Entendemos, anecdóticamente, que los centros de maternidad y las matronas de partos en casa solicitan regularmente el pago de reclamaciones un año entero después de que se prestaran los servicios. El proceso de contratación debe exigir el reembolso puntual y un proceso de apelación para los proveedores que se enfrentan a retrasos indebidos en el reembolso.
Del mismo modo, aunque todos los planes han declarado que cubren los servicios de las doulas, la realidad sobre el terreno es que sólo un par de planes han establecido de hecho un mecanismo de reembolso. Las doulas, y las matronas que a veces las contratan, deben recibir tarifas claras de los planes y un calendario de reembolso, así como la posibilidad de recurrir en caso de incumplimiento.
Muchas gracias por tener en cuenta estas sugerencias para mejorar el actual Programa SMMC. Esperamos su respuesta sobre cómo podemos seguir participando como parte interesada en el proceso de contratación. No dude en ponerse en contacto con nosotros si tiene alguna pregunta sobre nuestra respuesta a la solicitud de información.
Atentamente,
Proyecto de justicia sanitaria en Florida
www.floridahealthjustice.org
2427 Tequesta Ln
Miami, FL 33133
Miriam Harmatz, Directora de Promoción y Fundadora, harmatz@floridahealthjustice.org, 786-853-9385
Alison Yager, Directora Ejecutiva, yager@floridahealthjustice.org, 646-322-8111
Melissa Lipnick, becaria de Equal Justice Works Patrocinado por la Florida Bar Foundation, lipnick@floridahealthjustice.org, 240-328-2368
Cc: VIA EMAIL
Simone Marstiller, Secretaria, simone.marstiller@ahca.myflorida.com
Tom Wallace, Subsecretario de Medicaid, thomas.wallace@ahca.myflorida.com
Florida Health Justice Project se dedica a la defensa integral para ampliar el acceso a la atención sanitaria y promover la equidad sanitaria para los floridanos vulnerables.
Una copia del registro oficial y la información financiera se puede obtener de la división de servicios al consumidor llamando al número gratuito 1-800-HELP-FLA (435-7352) dentro del estado. El registro no implica respaldo, aprobación o recomendación por parte del estado.
