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ENFERMEDADES MENTALES Y JUSTICIA PENAL EN FLORIDA: EL CASO DE LA EXPANSIÓN DE MEDICAID

Fotografía

Alison Yager
Directora de Promoción Política
Antecedentes: Enfermedad mental y acceso a la atención sanitaria en Florida 

Demasiados floridanos con enfermedades mentales luchan por encontrar la atención que necesitan. Casi una quinta parte de los floridanos (17.5%) mayores de 18 años tienen una enfermedad mental, [1] y más del 7% de los adultos de Florida padecen un trastorno por consumo de sustancias. [2] , [3]  Más de medio millón de adultos en Florida padecen enfermedades mentales graves. [4]

Los floridanos con enfermedades mentales se enfrentan a importantes obstáculos para acceder a la atención sanitaria necesaria y adecuada. De hecho, casi el 60% de los adultos con enfermedades mentales en Florida no reciben tratamiento. [5] En una medición nacional del acceso a la atención de salud mental que incluye el acceso al seguro, el acceso al tratamiento, la calidad y el coste del seguro y la disponibilidad de mano de obra, Florida ocupó el puesto 40 de los 50 estados y Washington D.C. [6] Además, Florida ocupa el puesto 49 en gasto total en servicios para enfermos mentales. [7]

Esta desconexión entre la necesidad de atención de salud mental y la disponibilidad y accesibilidad de la atención de salud mental en Florida es multidimensional. En primer lugar, 16% de los adultos con enfermedades mentales en Florida no tienen seguro.[8]  En segundo lugar, hay un número insuficiente de proveedores de atención de salud mental en todo el estado.[9] Mientras que la proporción entre residentes y proveedores de salud mental a nivel nacional es de 547:1, y en California es de 350:1, en Florida es de 750:1. [10] En tercer lugar, como ocurre con prácticamente todas las medidas sanitarias, el acceso a la atención de salud mental está marcado por disparidades raciales y étnicas. En todo el país, las minorías raciales y étnicas tienen menos acceso a los servicios de salud mental que los estadounidenses blancos. Tienen menos probabilidades de recibir la atención necesaria y, cuando la reciben, es más probable que sea de mala calidad. [11]

Entre 2008 y 2012 en Florida (los datos publicados más recientes), 62% de los hombres blancos no hispanos recibieron atención de salud mental por una enfermedad mental grave en comparación con 52% de los hispanos y 48% de los residentes negros no hispanos. De las mujeres blancas no hispanas, casi tres cuartas partes recibieron atención de salud mental por una enfermedad mental grave entre 2008 y 2012, en comparación con poco más de la mitad de las mujeres hispanas y aproximadamente 60% de las mujeres negras no hispanas. En otras palabras, los floridanos negros e hispanos tienen menos probabilidades que sus homólogos blancos de recibir la atención de salud mental necesaria[12].

Los floridanos negros e hispanos tienen menos probabilidades que los blancos de recibir la atención de salud mental que necesitan.[12]
Salud mental en cárceles y prisiones 
Como resultado de un acceso inadecuado a la atención de salud mental adecuada, los floridanos con enfermedades mentales graves (SMI) corren un mayor riesgo de enredarse en el sistema de justicia penal. En un día cualquiera, por ejemplo, casi una quinta parte de los reclusos de la cárcel del condado de Miami-Dade, aproximadamente 1.200 personas, son enfermos mentales que necesitan medicación psiquiátrica, como se muestra en la figura 1. En los condados de Broward y Palm Beach, la tasa de reclusos que necesitan medicación psiquiátrica es del 1,5%. En los condados de Broward y Palm Beach la tasa es de 25%. [13]

Por la desinversión sistemática en nuestro sistema estatal de salud pública y en los hospitales de salud mental, [14] y debido al enorme número de personas sin seguro médico y sin cobertura médica en Florida, la cárcel del condado de Miami-Dade (MDC) es actualmente el mayor centro psiquiátrico del estado de Florida. [15] El enredo en el sistema de justicia penal puede parecer casi interminable para las personas con enfermedades mentales graves. De hecho, las personas con enfermedades mentales permanecen encarceladas en la cárcel del condado de Miami-Dade ocho veces más tiempo que las personas sin enfermedades mentales por el mismo cargo, y a un coste siete veces mayor. Al carecer de acceso a una atención y un tratamiento adecuados fuera de la cárcel o la prisión, muchas personas pasan la mayor parte de su vida adulta en el sistema.[16] Esto puede ayudar a explicar por qué Florida encarcela a más adultos per cápita que 40 de nuestros estados hermanos.[17]

Las personas con enfermedades mentales permanecen encarceladas en la cárcel del condado de Miami-Dade ocho veces más tiempo que las personas sin enfermedades mentales por el mismo cargo, y a un coste siete veces mayor.[16]
Figura 1: Reclusos de determinados centros penitenciarios del condado de Florida que padecen una enfermedad mental y necesitan intervención o medicación psiquiátrica, en comparación con la población reclusa en general.
Condado
Población media diaria
# en medicación psiquiátrica
% en medicación psiquiátrica
Broward
5,314
1,325
25%
Highlands
480
86
18%
Miami-Dade
7,100
1,191
17%
Okaloosa
657
64
10%
Palm Beach
3,000
748
25%
St. Lucie
1,540
300
19%
Volusia
1,370
350
26%
Fuente: Miami-Dade County Memorandum, Subject: Estadísticas de Salud Mental, Para: Hon. Presidente Bruno A. Barreiro y Junta de Comisionados del Condado, De: George M. Burgess, Gerente del Condado, 11 de septiembre de 2008. (Nota: no hay informes recientes disponibles).
El número de reclusos con enfermedades mentales en todo el estado ha crecido continuamente durante casi 25 años. Sin una reforma estratégica que interrumpa la dinámica actual, incluida la expansión de Medicaid en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, las personas de bajos ingresos y marginadas con enfermedades mentales graves alimentarán este aumento continuo. La Figura 2 muestra el crecimiento y el crecimiento proyectado de reclusos con enfermedades mentales en las prisiones de Florida desde 1996 hasta 2028.
Fotografía

Fuente: Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Miami, y Tribunal del Undécimo Circuito Judicial de Florida, Póster: "Resultados del Centro Forense Alternativo del Condado de Miami-Dade: A Diversion Program for Mentally Ill Offenders".
Situación de la cobertura sanitaria de los justiciables
Debido a una confluencia de factores, un número significativo de floridanos implicados en la justicia no están asegurados. [18] El empleo tradicional, y el consiguiente seguro médico patrocinado por el empleador, suele estar fuera del alcance de quienes tienen antecedentes penales. [19] Además, es más probable que los justiciables, cuando trabajan, lo hagan con salarios bajos, por lo que no pueden optar a subsidios para una cobertura de coste reducido. [20] Por último, muy pocas personas con antecedentes penales pueden acogerse al estrecho programa de Medicaid de nuestro estado, que sólo atiende a adultos con ingresos extremadamente bajos que también son padres que viven con sus hijos menores, mujeres embarazadas, ancianos o personas con discapacidades. Si Florida se uniera a 36 de nuestros estados hermanos en la ampliación de Medicaid para cubrir a todos los adultos hasta la edad de 65 años con ingresos de hasta 138% del nivel federal de pobreza, muchos más floridanos implicados en la justicia tendrían acceso a la cobertura sanitaria.

En virtud de la legislación federal, los reclusos de instituciones penitenciarias no suelen poder acceder a sus prestaciones de Medicaid mientras están bajo custodia,[21] No obstante, las personas encarceladas pueden ser consideradas elegibles para Medicaid y las agencias estatales de Medicaid deben aceptar solicitudes y tramitar renovaciones para las personas encarceladas.[22]  Además, según la legislación de Florida, los afiliados a Medicaid que sean encarcelados en un centro penitenciario estatal, del condado o municipal siguen teniendo derecho a Medicaid mientras permanezcan en prisión. [23]

También cabe señalar que Florida ha dado un paso afirmativo para conectar a las personas encarceladas con Medicaid. En concreto, la Agencia para la Administración Sanitaria (AHCA) del estado exige que los planes de atención gestionada de Medicaid "hagan todo lo posible... para proporcionar servicios basados en la comunidad médicamente necesarios", así como servicios psiquiátricos para los inscritos en el plan, los "probables inscritos" y otros beneficiarios de Medicaid "que estén implicados en el sistema judicial."  [24] Aunque no está claro con qué regularidad se hace esto, si es que se hace, se trata de un primer paso importante. Por otra parte, esta obligación de construir / reactivar las conexiones a los servicios de Medicaid para los que salen de los centros penitenciarios sería infinitamente más impactante si Florida fuera a ampliar Medicaid, y el universo de los afectados por este alcance aumentaría significativamente.

Beneficios previstos de la ampliación de Medicaid para los justiciables 
"Con los dólares (de la ampliación de Medicaid), podemos hacer un gran cambio aquí en nuestro sistema de salud mental. Tenemos que replanteárnoslo. Simplemente no asuma que el sistema actualem es el que queremos".

 - Bob Sharpe, antiguo Vicesecretario de la Agencia de Administración Sanitaria de Florida [25].

Ampliar el acceso al seguro médico es esencial para alejar a los enfermos mentales del sistema de justicia penal y facilitar el acceso a la atención necesaria a quienes salen de las prisiones y cárceles. Como era de esperar, la cobertura de Medicaid mejoró significativamente las tasas de tratamiento por consumo de sustancias y depresión entre las personas implicadas en procesos judiciales. [26] Además, un estudio realizado en el condado de Pinellas (Florida) reveló que, entre las personas con enfermedades mentales graves que salían de la cárcel, las que estaban afiliadas a Medicaid en ese momento tenían más probabilidades de acceder a los servicios comunitarios de salud mental y abuso de sustancias que las que no tenían Medicaid. [27]

Las necesidades sanitarias -mentales, físicas y conductuales- de las personas implicadas en procesos judiciales son acuciantes. La ampliación de Medicaid en Florida es una estrategia necesaria para que esta población reciba la atención que necesita. De hecho, los investigadores han encontrado que en los estados que han ampliado Medicaid, las tasas de no asegurados disminuyeron entre las personas involucradas en la justicia de todas las edades en casi 10 puntos porcentuales después de la expansión. [28]

También se ha demostrado que la conexión a la asistencia sanitaria reduce los índices de reincidencia, sobre todo entre las personas con trastornos de salud mental y abuso de sustancias. El estudio del condado de Pinellas reveló que, un año después de la puesta en libertad, las personas inscritas en Medicaid tuvieron menos detenciones y permanecieron más tiempo fuera de la cárcel que otras que no estaban inscritas o que lo estuvieron menos tiempo.[29] Una intervención similar realizada en Michigan descubrió que los índices de reincidencia se reducían a más de la mitad cuando los presos recién puestos en libertad se ponían en contacto con un hogar médico y se les ayudaba a acceder a los medicamentos y cuidados necesarios. [30] Lograr este tipo de avances es esencial en Florida, donde un tercio de los presos varones que requieren tratamiento de salud mental en el momento de su puesta en libertad vuelven a la cárcel en un plazo de tres años. [31]

Los índices de reincidencia se redujeron en más de la mitad cuando los reclusos recién puestos en libertad fueron conectados a un hogar médico y se les ayudó a acceder a los medicamentos y cuidados necesarios. [30] 

LOS COSTES DE NO HACER NADA 

 "Utilizar un modelo de salud poblacional para tratar a las personas con trastornos mentales graves
enfermedades, en lugar de un modelo de justicia comunitaria, mejoraría la seguridad pública,
ahorraría mucho dinero de los contribuyentes y daría a la gente la oportunidad de recuperarse".

- Juez Steve Leifman, Tribunal del Undécimo Circuito Judicial de Florida [32]

El hecho de que las personas con enfermedades mentales graves no puedan acceder a una atención continuada basada en la comunidad tiene múltiples costes. En primer lugar, como ya se ha mencionado, está el aumento de las detenciones, los encarcelamientos y la criminalización de las personas con enfermedades mentales. En segundo lugar, el consiguiente desplazamiento de los costes de los servicios más baratos y eficientes del sistema público de salud mental y conductual a servicios más caros y menos apropiados de los sistemas de justicia juvenil y penal. En tercer lugar, al no abordar las enfermedades mentales graves, sacrificamos la seguridad pública. Además, la sociedad soporta el coste de nuestra abnegación de algunos de nuestros ciudadanos más vulnerables, como se observa en el aumento de las tasas de personas sin hogar crónicas entre los enfermos mentales. [33]

El precio asociado a la primera de ellas, el encarcelamiento de personas que estarían mejor atendidas con un tratamiento de salud mental adecuado, es astronómico. El alojamiento de personas con enfermedades mentales en las prisiones y centros de tratamiento forense de Florida[34] cuesta al Estado aproximadamente $625 millones de dólares anuales, o $1,7 millones al día. El encarcelamiento de personas con enfermedades mentales en cárceles locales cuesta a los condados otros $400 millones de dólares anuales, o $1,1 millones diarios. Durante la próxima década, se prevé que los gastos del Estado aumenten hasta en mil millones de dólares anuales si se mantienen las tendencias actuales. [35]

Alojamiento de personas con enfermedades mentales en las prisiones y centros de tratamiento forense de Florida cuesta al Estado aproximadamente $625 millones de dólares anuales, o $1,7 millones de 
al día. [35]

Nelson |  Miami, Florida
Fotografía

Nelson Duarte sabe lo importante que es seguir tomando la medicación. Padece trastorno bipolar y esquizofrenia, además de diabetes e hipertensión. Nelson tuvo alucinaciones por primera vez a los trece años, y pronto se vio atrapado en la puerta giratoria del sistema de justicia penal. Irónicamente, la cárcel proporcionó a Nelson medicamentos para controlar eficazmente su enfermedad mental.
Ahora que ha sido liberado y es un hombre libre, no puede conseguir los medicamentos de marca necesarios para tratar su esquizofrenia. Sin seguro, sólo puede permitirse medicamentos genéricos que son mucho menos eficaces para tratar sus síntomas. Y como lucha por controlar sus síntomas, encontrar trabajo ha sido todo un reto.

Mientras tanto, Nelson se enfrenta a sus síntomas y lucha por sobrevivir.


AHORRO PREVISTO DE LA AMPLIACIÓN DE MEDICAID EN EL CONTEXTO DE LA JUSTICIA PENAL 

La ampliación de Medicaid ofrecerá a Florida múltiples vías para recuperar los costes que actualmente se soportan a nivel estatal y local. En primer lugar, la ampliación pondrá en contacto con la atención sanitaria a muchos floridanos sin seguro que padecen enfermedades mentales y/o trastornos por consumo de sustancias. Esto significará el acceso a la medicación y el tratamiento que ayudará a controlar sus condiciones, y reducir la probabilidad de participación en la justicia o la reincidencia.

En segundo lugar, aunque los pagos de Medicaid no están permitidos para la mayoría de los servicios sanitarios recibidos por personas encarceladas en prisiones o cárceles, el reembolso de Medicaid está disponible para la atención prestada a las personas elegibles admitidas en un centro de hospitalización, como un hospital o un centro psiquiátrico. La ampliación de Medicaid supondría un número significativamente mayor de personas encarceladas cubiertas por Medicaid para su atención hospitalaria. Esto permitiría importantes ahorros al estado y a los condados, como se ha documentado en otros estados. [36] El Departamento de Instituciones Penitenciarias de Nueva Jersey descubrió que la afiliación a Medicaid de las personas encarceladas se tradujo en una reducción de 20% de los costes de hospitalización, mientras que en Ohio los costes hospitalarios de las personas encarceladas se redujeron en más de la mitad. [37] Si Florida ampliara Medicaid, el estado podría obtener un ahorro previsto de hasta $57,5 millones para la atención hospitalaria de personas encarceladas. [38]

La ampliación de Medicaid, y el impacto de la ampliación en la población afectada por la justicia, contribuirá a un mayor ahorro estatal y local al reducir los costes de los cuidados no compensados/de beneficencia para los afectados por la justicia, una vez puestos en libertad.[39] Un estudio realizado en Montana reveló un ahorro significativo cuando los fondos federales de Medicaid sustituyeron a otras fuentes de financiación de servicios para trastornos por consumo de sustancias para los habitantes de Montana que antes no tenían seguro.[40] La ampliación de Medicaid podría ahorrar a Florida hasta $200 millones de dólares que actualmente se destinan a servicios de salud mental y consumo de sustancias para floridanos sin seguro y con bajos ingresos, entre ellos antiguos reclusos, que ahora podrían acogerse a Medicaid. [41]

La ampliación de Medicaid podría ahorrar a Florida hasta $200 millones de dólares que actualmente se destinan a servicios de salud mental y consumo de sustancias para floridanos sin seguro y con bajos ingresos, entre ellos antiguos reclusos, que ahora podrían acogerse a Medicaid. [41]
Por último, ampliar Medicaid significaría que personas como Nelson tendrían acceso a la atención que necesitan para desarrollar todo su potencial. Con los medicamentos necesarios para tratar su enfermedad, Nelson recuperaría su dignidad y su capacidad para mantenerse y contribuir plenamente a su familia y su comunidad.

CONCLUSIÓN

Nuestra desinversión en un sistema sólido de atención y cobertura de la salud mental ha llevado a la institucionalización de los enfermos mentales graves en nuestras prisiones y cárceles. En el proceso, no satisfacemos las necesidades sanitarias básicas de algunos de nuestros residentes más vulnerables, con resultados a menudo trágicos, al tiempo que ponemos en peligro la seguridad pública y presionamos innecesariamente los presupuestos estatales y locales.

La expansión de Medicaid es clave para cambiar esta dinámica. La expansión de Medicaid en Florida abrirá vías para la atención y el tratamiento basados en la comunidad para un gran número de personas con enfermedades mentales, reduciendo la reincidencia, evitando el encarcelamiento inapropiado y costoso, y fomentando la prosperidad en el proceso.

NOTAS

1] Mental Health in America, Prevalence Data, 2020, disponible en https://www.mhanational.org/issues/mental-health-america-prevalence-data

[2] Id.

[3] Las enfermedades mentales y el consumo de sustancias son concurrentes, lo que significa que el consumo de sustancias es más frecuente entre los adultos con enfermedades mentales. Más de una cuarta parte de los adultos con enfermedades mentales graves padecen también un trastorno por consumo de sustancias. Sin embargo, en todo el país, casi la mitad de estos adultos con IAM concurrente y un SUD no recibieron atención para ninguna de las dos afecciones. (Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental de los Estados Unidos (SAMHSA), "Indicadores clave de uso de sustancias y salud mental en los Estados Unidos: Results from the 2018 National Survey on Drug Use and Health", agosto de 2019, https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/cbhsq-reports/NSDUHNationalFindingsReport2018/NSDUHNationalFindingsReport2018.pdf)

[4] Treatment Advocacy Center, "Prevalence of Serious Mental Illness Among Adults by State", 2017, disponible en: https://www.treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/smi-prevalence-chart.pdf,  Ver también Miami Dade County Office of the Mayor, Mental Health Task Force, "Care Comes First" 2007, disponible en http://www.pacenterofexcellence.pitt.edu/documents/Miami-Dade-County-Final-Report.pdf

[5] Mental Health in America, Access to Care Data, 2020, disponible en https://www.mhanational.org/issues/mental-health-america-access-care-data

[6] Id.

[7] Tampa Bay Times y Sarasota Herald Tribune, "Insane. Invisible. En peligro". 29 de octubre de 2015,
disponible en https://projects.tampabay.com/projects/2015/investigations/florida-mental-health-hospitals/cuts/

[8] Mental Health in America, Adult Data, 2020, disponible en https://www.mhanational.org/issues/mental-health-america-adult-data#five

[9] Guin Becker Bogusz, "Health Insurers Still Don't Adequately Cover Mental Health Treatment", National Alliance on Mental Illness, 13 de marzo de 2020, disponible en https://www.nami.org/Blogs/NAMI-Blog/March-2020/Health-Insurers-Still-Don-t-Adequately-Cover-Mental-Health-Treatment

[10] Asociación de salud conductual de Florida, "Datos sobre la salud mental en Florida", 2018, disponible.
en https://cdn.ymaws.com/www.fadaa.org/resource/resmgr/files/mental_health/MentalHealthInFl orida_Brochu.pdf

[11] Oficina del Cirujano General de EE.UU., Centro de Servicios de Salud Mental de EE.
Institute of Mental Health, U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration,
"Salud mental: Cultura, raza y etnia", suplemento de Salud mental: A Report of the
Surgeon General", agosto de 2001, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44243/

[12] Departamento de Salud de Florida, "Florida's State Health Assessment, 2017", disponible en http://www.floridahealth.gov/about/state-and-community-health-assessment/ship-process/StateHealthAssessment_FINAL_SE.pdf

[13] George M. Burgess, Administrador del Condado de Miami-Dade, Memorándum, Asunto: Estadísticas de salud mental, Para: Hon. Chairman Bruno A. Barreiro and Board of County Commissioners, 11 de septiembre de 2008.

[14] Tampa Bay Times y Sarasota Herald Tribune, "Insane. Invisible. En peligro". 29 de octubre de 2015, disponible en https://projects.tampabay.com/projects/2015/investigations/florida-mental-health-hospitals/cuts/

[15] Declaración del Juez Steve Leifman, Presidente del Grupo de Trabajo del Tribunal Supremo de Florida sobre Abuso de Sustancias y Problemas de Salud Mental en los Tribunales ante el Subcomité de Supervisión e Investigaciones del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos sobre Personas con Enfermedades Mentales Involucradas en el Sistema de Justicia Penal, disponible en https://docs.house.gov/meetings/IF/IF02/20140326/101980/HHRG-113-IF02-.
Wstate-LeifmanS-20140326.pdf

[16] Oficina del Alcalde del Condado de Miami Dade, Grupo de Trabajo de Salud Mental, "Care Comes First" 2007, disponible en http://www.pacenterofexcellence.pitt.edu/documents/Miami-Dade-County-Final-Report.pdf.

[17] Mental Health America, "Access to Mental Health Care and Incarceration", https://www.mhanational.org/issues/access-mental-health-care-and-incarceration.

[18] Josiah D. Rich, et al., "How Health Care Reform Can Transform The Health Of Criminal Justice-Involved Individuals", Health Affairs, 33:3 marzo de 2014 disponible en https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2013.1133. Véase también Center on Budget and Policy Priorities, "The Truth About Health Reform's Medicaid Expansion and People Leaving Jail",
25 de junio de 2014, disponible en: https://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/6-25-14health.pdf

[19] New York Times, "Out of Trouble, But Criminal Records Keep Men Out of Work", 28 de febrero de 2015, disponible en https://www.nytimes.com/2015/03/01/business/out-of-trouble-but-criminal-records-keep-men-out-of-work.html.

[20] Urban Institute, "Criminal Background Checks and Access to Jobs: A Case Study of Washington D.C.", julio de 2017, disponible en https://www.urban.org/sites/default/files/publication/91456/2001377_criminal_background_ch.
ecks_and_access_to_jobs_dc_case_study.pdf

[21] 42 CFR § 435.1010; y Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Carta a los funcionarios de salud estatales, "Para facilitar la reinserción exitosa de las personas en transición del encarcelamiento a sus comunidades", 28 de abril de 2016, disponible en https://www.medicaid.gov/sites/default/files/Federal-Policy-.
Guidance/Downloads/sho16007.pdf

[22] Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, "To facilitate successful re-entry for individuals transitioning from incarceration to their communities", State Health Official Letter SHO #16-007, abril de 2016, disponible en https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/sho16007.pdf.

[23] Fla. Stat. Ann. § 409.9025(1)-(2) establece: [En el caso de que una persona que es un recluso en el sistema correccional del estado ... en un centro de detención del condado ... o en un centro de detención municipal ... estaba en la recepción de la asistencia médica en virtud del presente capítulo inmediatamente antes de ser admitido como recluso, dicha persona seguirá siendo elegible para la asistencia médica, mientras que un recluso, salvo que no se prestará asistencia médica en virtud del presente capítulo para cualquier atención, servicios o suministros proporcionados durante el tiempo que la persona es un recluso ....En el momento de su puesta en libertad, la persona en cuestión seguirá teniendo derecho a recibir asistencia médica en virtud del presente capítulo hasta que se determine que ya no tiene derecho a dicha asistencia."

[24] Florida Agency for Health Care Administration, Health Plan Model Contract Attachment II-Core Contract Provisions (Tallahassee: Florida Agency for Health Care Administration, 2013), 118-19.

[25] Dara Kam, "Experts: Two-thirds of Mentally Ill in Florida Go Untreated", Palm Beach Post, 24 de enero de 2013, disponible en https://www.palmbeachpost.com/lifestyles/health/experts-two-thirds-mentally-ill-florida-untreated/zR2okXCSBDWXMnqgiNSicP/.

[26] Winkelman, Kieffer, Goold, et. al., "Health Insurance Trends and Access to Behavioral Healthcare Among Justice-Involved Individuals-United States, 2008-2014", J Gen Intern Med. 2016 Dic; 31(12): 1523-1529.

[27] Joseph Morrissey et al, "Medicaid Enrollment and Mental Health Service Use Following Release
of Jail Detaineees with Severe Mental Illness," Psychiatric Services 57:6 (2006): 809-815 y "Joseph Morrissey et al, "The Role of Medicaid Enrollment and Outpatient Service Use in Jail Recidivism Among Persons with Severe Mental Illness," Psychiatric Services 58:6 (2007): 794-801.

[28] Winkelman, et. al., "Health Insurance Trends and Access to Behavioral Healthcare".

[29] Joseph Morrissey et al, "Medicaid Enrollment and Mental Health Service Use", y Joseph Morrissey et al, "The Role of Medicaid Enrollment and Outpatient Service Use in Jail Recidivism Among Persons with Severe Mental Illness". Servicios psiquiátricos 58:6 (2007): 794-801.

[30] Henry J. Kaiser Family Foundation, "Health Coverage and Care for the Adult Criminal Justice-
Población implicada", 5 de septiembre de 2014, disponible en: https://www.kff.org/uninsured/issue-
brief/health-coverage-and-care-for-the-adult-criminal-justice-involved-population/ y consulte
Agencia de Investigación y Calidad Sanitarias, "Michigan Pathways Project Links Ex-Prisoners to
Medical Services, Contributing to a Decline in Recidivism",
https://innovations.ahrq.gov/profiles/michigan-pathways-project-links-ex-prisoners-medical-
servicios-contribución-descenso

[31] Departamento Correccional de Florida, "Florida Prison Recidivism Report: Releases from 2010 to
2017", junio de 2019, disponible en
http://www.dc.state.fl.us/pub/recidivism/RecidivismReport2019.pdf

[32] Entrevista inédita al juez Steve Leifman por Alison Yager, 11 de noviembre de 2019, Miami, FL.

[33] Declaración del juez Steve Leifman ante el Subcomité de Supervisión e Investigaciones.

[34] Los centros de tratamiento forense ofrecen tratamiento de rehabilitación a personas que han sido
declarado incompetente para proceder a juicio, a fin de restablecer la competencia.

[35] Declaración del juez Steve Leifman ante el Subcomité de Supervisión e Investigaciones.

[36] Henry J. Kaiser Family Foundation, "Health Coverage and Care for the Adult Criminal Justice-Involved Population", 5 de septiembre de 2014, disponible en: https://www.kff.org/uninsured/issue-
brief/health-coverage-and-care-for-the-adult-criminal-justice-involved-population/.

[37] MACPAC, "Issue Brief: Medicaid and the Criminal Justice System", julio de 2018,
https://www.macpac.gov/wp-content/uploads/2018/07/Medicaid-and-the-Criminal-Justice-
Sistema.pdf

[38] Anne Swerlick, Florida Policy Institute, "Expanding Medicaid Would Reduce Disparities in
Access to Life-Saving Substance Use Disorder Treatment in Communities of Color", 6 de abril de 2020,
disponible en https://www.floridapolicy.org/posts/expanding-medicaid-would-reduce-disparities-
in-access-to-life-saving-substance-use-disorder-treatment-in-communities-of-color

[39] Henry J. Kaiser Family Foundation, "Health Coverage and Care for the Adult Criminal Justice-
Población implicada".

[40] Kaiser Family Foundation, "The Effects of Medicaid Expansion under the ACA: Updated Findings from a Literature Review", 17 de marzo de 2020, disponible en https://www.kff.org/medicaid/issue-brief/the-effects-of-medicaid-expansion-under-the-aca-updated-findings-from-a-literature-review-august-2019/.

[41] Swerlick, "Ampliar Medicaid reduciría las disparidades".

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