1. ¿Suele haber un aviso por escrito de denegación o reducción de la terapia? 2. Si no hay notificación, ¿cómo puedo ayudar al residente a solicitar más terapia?

Los centros de enfermería especializada están obligados a dar a un residente un Notificación de no cobertura del proveedor de MedicareLos residentes/familias deben llamar a la QIO Centrada en el Beneficiario y la Familia (BFC QIO) antes del mediodía del día siguiente para apelar. Los residentes/familias deben llamar al Beneficiary and Family Centered QIO (BFC QIO) antes del mediodía del día siguiente para apelar.

Los centros también están obligados a dar a los residentes un Notificación anticipada de no cobertura a los beneficiarios (SNFABN), formulario CMS-10055, que otorga a los residentes el derecho a solicitar la continuación de los servicios y obliga al centro a presentar la reclamación a Medicare para que tome una decisión si así lo solicita el beneficiario.

Los residentes pueden solicitar una reunión de planificación de cuidados con el centro para solicitar una evaluación para más terapia y para hablar de las necesidades y objetivos del residente y de lo que éste necesita para un alta segura y eficaz.

2. Cuando los residentes preguntan cómo pueden conseguir más terapia, ¿qué debe averiguar el defensor del pueblo de cuidados a largo plazo (LTCO) antes de poder determinar si es un buen caso para remitirlo a un programa de asistencia jurídica?

El Defensor del Pueblo necesita saber cómo paga la estancia el residente: si tiene el Medicare tradicional o un plan Medicare Advantage. ¿Está utilizando el residente la Parte A de Medicare para la estancia? ¿Cuánto tiempo lleva el residente en el centro utilizando la Parte A (para determinar cuántos días le quedan del periodo de prestaciones)? ¿Cuántos días a la semana recibe terapia el residente? (Se necesitan cinco días a la semana para la cobertura o una combinación de servicios de enfermería especializada y terapia, con un total de siete días a la semana).
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Si el residente no recibe terapia cinco días a la semana, ¿está recibiendo servicios de enfermería especializada los días restantes de la semana? Se trata de una determinación fáctica, que puede basarse en los registros de enfermería, los registros de medicación y cualquier otro registro del centro que indique que el residente está recibiendo atención de la enfermera habilitada (por ejemplo, muchos cambios de medicación que requieran que la enfermera consulte con el médico). Las pruebas aportadas por el residente o su familia sobre cómo respondió el residente a la terapia y su interrupción también son relevantes para demostrar que un residente se estaba beneficiando de la terapia y ha empeorado cuando el centro dejó de proporcionársela.

3. ¿Cuánto tiempo se tarda en llegar a la fase de juez de derecho administrativo (ALJ) cuando se apela la no cobertura de una terapia por parte de Medicare?

Llegar a un ALJ lleva algún tiempo porque primero hay otras etapas de apelación y tiene que haber una determinación de Medicare contra la que apelar. Pero, una vez que el residente solicita una audiencia ante un ALJ, debe escribir "Apelación del beneficiario" en el sobre. Como resultado de la liquidación en Exley contra Burwell, 3:14-CV-1230 (D. Conn. 1 de agosto de 2016), una demanda colectiva de ámbito nacional, las apelaciones de los beneficiarios tienen prioridad para las audiencias del ALJ. El ALJ debe emitir una decisión en un plazo de 90 días a partir de la presentación de la solicitud de audiencia por parte del residente. Más información sobre Exley.
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4. ¿Cómo defendemos los derechos que necesitan los residentes de ALF? ¿Necesitamos una solución legislativa?

Como mínimo, creo que es necesario un arreglo legislativo tanto para que Florida cumpla con la norma federal de los entornos HCBS como para proporcionar una medida del debido proceso en el espacio de los centros de vida asistida. Como se mencionó durante la presentación, los conceptos legislativos prometedores incluyen el requisito de una reunión previa a la terminación, la oportunidad de una audiencia, y la asistencia de reubicación obligatoria. Aunque hay muchas maneras de promover el cambio legislativo, me gustaría animar a los defensores interesados a ponerse en contacto conmigo (Ellen Cheek) y para FHJP con más preguntas, ideas y actualizaciones para el enfoque más coordinado.

5. En cuanto al preaviso de 45 días en el ALF, ¿no tienen que garantizar un D/C seguro?

En este momento, no hay ningún requisito en el Capítulo 429 que requiera que una instalación que termina una residencia garantice una descarga segura. El estatuto sólo requiere que un residente reciba información de contacto de LTCO para que LTCO pueda dar "asistencia de reubicación". En la práctica, esa ayuda consiste a menudo en que la LTCO se limita a facilitar los nombres de otros centros de la zona.
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6. ¿Tiene alguna idea sobre cómo conseguir los recursos necesarios para pagar los costes del litigio, como las declaraciones?
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Un programa puede encontrar subvenciones para ayudar a cubrir los costes de litigio asociados con las apelaciones de altas de centros de enfermería especializada. Además, nada impide que un programa utilice sus honorarios generados en otro lugar para apoyar este trabajo.